מה עלה בגורלה של הרפורמה בבריאות הנפש?

ביולי 2015 יצאה לפועל הרפורמה במערך בריאות הנפש. היא נועדה לעגן את הזכות לטיפול נפשי כחלק מסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים, להרחיב את המענים בקהילה וליצור אינטגרציה בין בריאות הגוף והנפש. לפני שהרפורמה נכנסה לתוקף, מערכת בריאות הנפש בקהילה סבלה במשך עשורים מהזנחה, מחסר גדול של שירותים, מהיעדר פיתוח וממחסור תקציבי.

בעקבות הרפורמה הועברו לקופות תקציבים ייעודיים, אך כשבוחנים את העניין מקרוב מתעוררות שאלות לגבי מידת המיצוי והניצול הייעודי של תקציב בריאות הנפש בקהילה, שהוא מחצית מתקציב בריאות הנפש, בזמן ששאר התקציב עובר לבתי החולים למרות העובדה שרוב המתמודדים מטופלים בקהילה.

כמעט ארבע שנים לאחר מכן, בינואר 2019, החליט יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש פרופ' זאב קפלן למנות תת ועדה בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה בבריאות הנפש. חברי הוועדה אספו את הנתונים על השירותים הניתנים בקהילה לאחר ביצוע הרפורמה, והדו"ח המסכם הוגש למשרד הבריאות ביולי 2019.

עיון בממצאים המפורטים בדו"ח מציג תמונה עגומה. בתקופה הראשונה ליישומה של הרפורמה קופות החולים פיתחו והרחיבו את שירותי בריאות הנפש שבאחריותן באמצעות פתיחת מרפאות, נקודות שירות, הוספת מטפלים עצמאיים ופיתוח מסוים של שירותים בקהילה. לפי הערכת משרד הבריאות והנתונים שהוצגו על ידי קופות החולים, מאז כניסתה לתוקף של הרפורמה חלה עלייה של כ-15% במספרם של מקבלי השירות. פיתוח השירותים החדשים הביא בתחילה לקיצור תורי ההמתנה לקבלת טיפול, אבל בהמשך הפיתוח נעצר ובתגובה לכך תורי ההמתנה הלכו והתארכו. עם זאת, חברי הוועדה מצביעים על מחסור משמעותי בנתונים – הן ביחס למצב שהיה טרם הרפורמה, והן ביחס למצב הנוכחי, דבר שמקשה על הסקת מסקנות מדויקת.

כיום התורים דומים לאלו שהיו טרם הרפורמה. כתוצאה מכך אנשים רבים נותרים ללא טיפול ונוצרת אווירה של אוזלת יד ושחיקה של צוותי הטיפול. זמני ההמתנה מגיעים במצבים מסוימים לשנה ויותר, ואינם יכולים להיחשב סבירים על פי כל אמת מידה מקובלת. ישנה זמינות נמוכה של מענה טלפוני במרפאות, ולא אחת גם חוסר אפשרות לתקשורת דיגיטלית (בעיקר במרפאות הממשלתיות). במקרים רבים צרכני שירות ומשפחותיהם מתקשים להיאבק על זכויותיהם, בין היתר על רקע סטיגמה וקשיים נפשיים שמאפיינים את המצב. לכן יש חשיבות רבה להנגשה טובה בהרבה של השירותים והמידע הרלוונטי עליהם.

הדו"ח מדגיש את היעדר השירותים הייעודיים למשברים נפשיים אקוטיים בקהילה. כיום המענה המרכזי, וכמעט היחידי, לטיפול במצבי משבר פסיכיאטריים אקוטיים בישראל הוא חדר המיון ומחלקות בבית החולים הפסיכיאטרי. במדינות מפותחות קיים מגוון עשיר של מנגנוני התערבות במצבי משבר שכאלה, ועל פי אטלס בריאות הנפש של ארגון הבריאות העולמי מ-2014, במדינות מפותחות ההוצאה הלאומית לבריאות הנפש מתחלקת לשלושה חלקים: כשליש מופנה לבתי חולים פסיכיאטריים, כשליש לחלופות אשפוז, למרכזים לטיפול יום ולמענים אחרים שנועדו לייתר את הצורך באשפוז, ושליש לטיפול אמבולטורי שגרתי.

המענה המצומצם בישראל מוביל למצוקה רבה אצל המתמודדים עם משברים נפשיים אקוטיים ואצל בני משפחותיהם, ומונע טיפול מיטבי וניצול נכון של המשאבים העומדים לרשות מערכת בריאות הנפש. קיימת היענות נמוכה לטיפול משום שהוא יכול להוביל להגעה למיון פסיכיאטרי. נפגעי הנפש ובני משפחותיהם חוששים מכך בעקבות הסטיגמה המלווה, קישור אוטומטי בין מיון ואשפוז, הערכה (נכונה או שגויה) שלפיה חומרת המצב אינה מצדיקה אשפוז, פחד מפני אשפוז בכפייה וטראומטיזציה על רקע חוויית אשפוזים קודמים.

התוצאה היא עומס מסוכן ומיותר על המחלקות הפסיכיאטריות: כבר עתה מערך האשפוז בישראל סובל מתפוסת יתר, עד כדי פגיעה ביכולת לספק טיפול מותאם ומיטיב לאנשים במשבר. היעדרם של טיפול ומענה מותאמים למצבים משבריים שאינם מצדיקים אשפוז עלול להוביל להידרדרות שתחייב בסופו של דבר לעשות זאת. נוסף על כך, התערבות מאוחרת בזמן משבר, במיוחד באפיזודה הראשונה שלו, עלולה להגדיל את הסיכון להתפתחות מחלה כרונית שתשפיע באופן מהותי על מסלול חייו של האדם. וכך, צוואר הבקבוק שנוצר על המחלקות הפסיכיאטריות מוביל לשימוש מוגבר באמצעי כפייה.

הדו"ח מפנה זרקור גם לצורך בפיתוח שירות ביקורי בית, הכלול בהסכם הרפורמה, אך בפועל כמעט אינו מבוצע על ידי קופות החולים בגלל עומס, שיטת תגמול לקויה והיעדר מערך לוגיסטי שערוך ליציאה לבתי המטופלים (רכב ייעודי, הוצאות רכב, מונית וכיו"ב). לביקורי בית יש חשיבות מכרעת. מצבי משבר נפשי אקוטיים וכרוניים מאופיינים לעתים בחרדה, בנטייה להסתגרות ובהכחשת המצב. אצל הסובלים מהם יש לא פעם ניסיון קודם שלילי מול המערכת האשפוזית כתוצאה מפעולות שנעשו בכפייה ומחוויות טראומטיות, כך שהגעתם של אנשי מקצוע לבית הלקוח, לסביבת חייו הטבעית של האדם, יכולה ליצור אווירה אחרת של כבוד והקשבה, הפחתת חששות ויצירת קשר טיפולי מיטיב. מודלים שונים מרחבי העולם וניסיונות בהיקף מצומצם בישראל מעידים על הצלחות מוכחות.

נקודת אור בדו"ח, יחד עם הסתייגות חוזרת של תת הוועדה מחלקיות הנתונים, היא עלייה מתמדת במספרם של הילדים והמתבגרים הזוכים להערכה ולהתערבות במסגרת בריאות הנפש. נראה שיש עלייה במודעות ובצורך להתערבויות ולטיפולים בבריאות הנפש בילדים ובנוער, מה שעשוי לצמצם ולמנוע את התפתחותם של מצבי משבר כרוניים המובילים לירידה חמורה ביכולת לתפקד ולהשיג עצמאות.

הוועדה ממליצה על איסוף נתונים יסודי יותר על ידי משרד הבריאות וקופות החולים, ועל מתן תמריצים לפיתוח שירותים ייעודיים להתמודדות עם משברים נפשיים אקוטיים בקהילה, הכוללים מעטפת תמיכה עמוקה למשפחות.

ארבע שנים חלפו מאז כניסת הרפורמה לתוקף. מסקנות הדו"ח משמעותיות ומשקפות מציאות, אבל באותה העת האתגרים שעמם מתמודדות קופות החולים הם גדולים ומורכבים. עם זאת, חלקן פועלות ושוקדות על פיילוטים (תכניות הרצה) לקידום ולהטמעה של השירותים הקהילתיים המוזכרים בדו"ח. יש לקוות שהמלצות הוועדה ייתנו רוח גבית לעבודתן של קופות החולים, יחד עם ההערכה הזהירה שלפיה שירותים קהילתיים ייעודיים למצבי משבר אקוטי, לרבות חלופות אשפוז, יכולים לחסוך להן מאות מיליוני שקלים בשנים הקרובות.

לקריאת הדו"ח המלא