השינוי שעובר תחום בריאות הנפש - 2017

פרולוג

המאמר נכתב במטרה לאפשר הסתכלות רחבה יותר מזו שמשתקפת בסיקור התקשורתי הממוצע בכל הנוגע לתחום בריאות הנפש; וכדי להעלות שאלות חשובות שצריכות להישאל באופן תכוף ובהיר יותר. המאמר מורכב מחמישה סעיפים. הסעיף הראשון מעביר את המסר המרכזי. ארבעת הסעיפים הבאים מניחים את היסודות לחלק מהטענות בסעיף הראשון, ומרחיבים את הנרטיב באמצעות דוגמאות מהשטח, ידע וניסיון של אנשי מקצוע, מחקרים ודו"חות.

1. בלב שלם

אדם שזכיתי להכיר סיפר לי על ההתקף הפסיכוטי הראשון שלו. זה קרה כשהיה חייל ומצא את אחיו תלוי בבית. בהמשך, סיפר, הפסיכוזה שחווה לא גרמה לחייו לקרוס אלא דווקא הצילה אותו. היא אפשרה לו למצוא הרמוניה והיגיון פנימי בתוך מציאות נטולת חמלה.

פסיכוזה, על פי ההגדרה הפסיכיאטרית, הוא מצב שמאופיין באובדן קשר עם המציאות. אפיזודה פסיכוטית יכולה לכאורה להתפרץ בפתאומיות, ולרוב תתאפיין במחשבות שווא ובהזיות, ובהפרעה בתחומי התפיסה וההתנהגות הדרושים לניהול אורח חיים תקין. עם זאת, כפי שתיאר בפניי אותו אדם, לעתים הפסיכוזה מאפשרת לבטא תחושות קשות ועמוקות, כמו אימה, בדידות וניכור, שקשה לבטא במלים או במעשים שגרתיים בשל פחד מדחייה חברתית. כך, היא אולי מתפקדת כמעין צינור שמחובר לעומק הפנימיות ומאפשר להוציא החוצה, ללא מסננים, את התחושות באופן ראשוני וגולמי, ותורמת לשחרור נפשי: הפנים והחוץ הופכים לאחד.

כך עלתה בי המחשבה שניתוק אנשים מסביבתם בעקבות פסיכוזה — אם באשפוז במחלקה סגורה או במתן תרופות פסיכיאטריות, ובהן אנטי־פסיכוטיות, שלעתים מקהות ומעמעמות את התחושות והמחשבות — לא מאפשר ריפוי בטווח הארוך ולעתים קרובות מותיר את האדם יותר בודד, מנוכר ועם דימוי עצמי נמוך; משבר זמני עלול להחריף ולהפוך להפרעה כרונית.

מפגשים עם אנשים שעברו משברים פסיכוטיים גרמו לי להאמין שבבסיסם מסתתר היגיון רגשי עמוק. למדתי שהמשבר שלהם קשור לבדידות עמוקה ולתחושת ניכור חריפה, שלעתים נובעות מהיעדר חברים ומסגרת חברתית יציבה, ומקשרים לא-מיטיבים עם המשפחה. כשאדם חווה בדידות ממושכת — גדלים הסיכויים שיתקשה להתמודד עם קשיים רגשיים ומנטליים שרובנו חווים בחיינו; אך התפיסה שמתייגת תסמינים פסיכוטיים, כמו שמיעת קולות וחדירת מחשבות, כמצבי חולי, מביאה לניתוק חברתי מחוויות אנושיות.

ייתכן כי "דיאלוג פתוח" — מודל פיני אלטרנטיבי לריפוי הפרעות נפשיות ובהן פסיכוזות — יכול לספק מענה טיפולי טוב לרבים. ב"דיאלוג פתוח" ההפרעה הנפשית נתפסת כבעיה שעולה מהמרחב הבין־אישי, כלומר — כזו הנוצרת בשל חוסר תקשורת עם הסביבה הקרובה או תקשורת לקויה. לכן המודל משלב בשיחות הטיפוליות את משפחתו של המתמודד, שואף לבנות מחדש קשרים ולחזקם, ומאפשר להחלים ולחזור לתפקוד. הנחת היסוד היא שאדם לא יכול להחלים ללא ההבנה והתמיכה של הקרובים לו — החשובות ביותר ביכולתו להתפתח ולהשתנות. באחד המחקרים הגדולים על המודל, שהתפרסם ב־2006 בכתב העת Psychotherapy Research, נמצא כי אחרי חמש שנים אצל כ־85% מהמטופלים שסבלו מהתפרצות ראשונית של פסיכוזה התסמינים נעלמו.

התפיסה החברתית של הפרעות נפש ובהן פסיכוזה, משקפת את הנטייה האנושית לסלוד מסימני חולשה המרמזים על אי־יציבות נפשית. כל עוד נתבייש לחשוף את התחושות הקשות והעמוקות שלנו, ונתייחס אל הפרעות נפש רבות כאל פועל יוצא של מאזן ביוכימי משובש, נמשיך לפספס את מהותן — קריאה של האדם לקרבה, דיאלוג וקבלה.

* המילה אומץ (courage) בשפה האנגלית התפתחה מתוך המילה הלטינית "cor", שמשמעותה "לב". ההגדרה המקורית של אומץ היתה לספר את הסיפור שלך בלב שלם.

2. מאזן ביוכימי משובש או ביטוי של בדידות וניכור

הרמות הלא מאוזנות של נוירוטרנזימטרים במוח הן ביטוי ביוכימי של המצב הנפשי – אבל האם יש עדות לכך שהן אלה שיוצרות אותו? האם יש לנו דרך לדעת אם המצב הנפשי מוביל לשינוי הביוכימי, או שהשינוי הביוכימי מוביל למצב הנפשי?

על השאלה העתיקה של גוף ונפש ענה הפילוסוף ברוך שפינוזה, שטען כי הגוף והנפש הם ביטויים שונים של אותו הדבר. נדמה לי שההפרדה ביניהם היא מלאכותית, עוזרת לנו לעשות סדר במחשבה ובתחומי העיסוק האנושי, אבל בפועל לא קיימת.

מחקר של ארגון הבריאות העולמי משנת 1992 השווה את תוצאות הטיפול בסכיזופרניה במדינות מתפתחות-עניות (הודו, ניגריה וקולומביה) למדינות מפותחות-עשירות (ארה"ב, אנגליה, רוסיה ועוד). כמה מהתוצאות נראו כמעט ברורות מאליהן: יותר מ-50% מהחולים בארצות העניות לא אושפזו מימיהם בבתי חולים או במרפאות פסיכיאטריות, לעומת מעטים (8% בלבד) בארצות העשירות. רק כ-16% מהחולים בארצות העניות נטלו כדורים אנטי-פסיכוטיים ברוב תקופת המחקר, לעומת לא פחות מ-61% מהחולים בארצות העשירות. הנתונים העידו על הפער הידוע בין רמת שירותי הבריאות בארצות השונות: הסיכויים של החולה בארץ ענייה לעבור את שער בית החולים ולזכות במעקב רפואי או במרשם לטיפול אנטי-פסיכוטי מתאים, עלובים לעומת החולה במדינה עשירה.

אבל במקביל לתוצאות האלה, עלו גם תוצאות אחרות, לא צפויות בנוגע למהלך המחלה:

1. רוב החולים בארצות המפותחות (כ-61%) חוו מצב פסיכוטי מתמשך לאורך כל תקופת המחקר, או חוו אפיזודות פסיכוטיות חוזרות בלי תקופת הפוגה (רמיסיה) ממשית. לעומת זאת, רק מיעוט החולים (כ-37%) בארצות המתפתחות חוו מהלך עלוב כזה של המחלה.

2. רק מיעוט מהחולים (22%) בארצות המפותחות זכו ליהנות מהפוגה מוחלטת של התסמינים הפסיכוטיים ברובה המכריע של תקופת המחקר. לעומת זאת, מספר כמעט כפול של חולים מהארצות המתפתחות (38%) זכו להפוגה שכזאת.

3. קבוצה משמעותית מהחולים בארצות המפותחות (41%) חוו פגיעה משמעותית בתפקוד החברתי שלהם, תופעה המוכרת לכל מי שמטפל בחולי סכיזופרניה. אבל בארצות המתפתחות, רק מיעוט קטן (15%) חוו פגיעה משמעותית בתפקודם ובמצבם החברתי.

התוצאות האלה העלו את המסקנות הבאות: אם אדם הסובל מסכיזופרניה מטופל במדינה מערבית, הוא יזכה לטיפול רפואי עשיר יותר, כולל זמינות לכדורים אנטי-פסיכוטיים ולשירותי אשפוז. לעומת זאת, אם הוא מטופל בניגריה או בהודו, הסיכויים שלו עלובים יחסית ליהנות מטיפול תרופתי המתאים לכאורה למצבו או להתאשפז בבית חולים פסיכיאטרי. ולמרות זאת, מהלך המחלה של החולה ההודי או הניגרי יהיה טוב יותר: פחות תקופות פסיכוטיות פעילות, הפוגות ארוכות יותר ושימור של התפקוד החברתי.

בסיכום המחקר נכתב ש"חיים במדינות מפותחות ועשירות מהווים גורם סיכון משמעותי המנבא שאדם הסובל מסכיזופרניה או התפרצות של סכיזופרניה לעולם לא יבריא באופן מלא". התוצאות המפתיעות האלה נמצאו שוב במחקר המשך, שבו נבדקו החולים אחרי 13 עד 17 שנים מאז ביצוע המחקר הראשוני.

ואיך החוקרים הסבירו את התוצאות? זה סיכום ההסבר שסיפקו להבדלים שעלו בשני המחקרים: "ניתן לטעון בבירור כי קיימת השפעה קבועה של פקטור בעל-כוח, אשר ניתן להתייחס אליו כ'תרבות'. למרבה הצער, שני המחקרים לא היו עמוקים מספיק כדי לחדור מתחת לפני השטח שבו נוצרה ההשפעה של פקטור לא ידוע זה."

החוקרים של ארגון הבריאות העולמי לא התייחסו לפקטור משמעותי נוסף שעלול לעמוד מאחורי ההבדלים בין התוצאות: 61% מהמשתתפים במדינות המפותחות נטלו כדורים פסיכיאטריים לעומת 16% בלבד במדינות המתפתחות. האם מהלך המחלה הטוב יותר של החולה ההודי או הניגרי לעומת החולה המערבי, בנוסף לפקטור התרבות, יכול להיות מוסבר על ידי עצם השימוש המופחת בכדורים פסיכיאטריים?

דיוויד אנדרסון, פרופסור לביולוגיה, העביר בינואר 2013 הרצאה במסגרת טד, "המוח שלך הוא יותר משקית כימיקלים". הוא אמר: "אנחנו יודעים הרבה פחות על הטיפול בהן [בהפרעות פסיכיאטריות כמו דיכאון וסכיזופרניה] ועל המכניזם הבסיסי שלהן מאשר אנחנו יודעים על מחלות של הגוף... יש לנו השקפה פשטנית ומיושנת על הבסיס הביולוגי של ההפרעות הפסיכיאטריות. אנחנו נוטים לראות אותן – והתקשורת הפופולרית עוזרת לכך – כחוסר איזון כימי במוח, כאילו המוח הוא שקית של מרק כימיקלים מלא בדופמין, סרוטונין ונוראדרנלין. ההשקפה הזאת מותנית בכך שברבים מהכדורים שנרשמים לטיפול במחלות האלה, כמו פרוזק, פועלים על ידי שינוי גלובלי של המאזן הכימי במוח, כאילו המוח הוא אכן שק מלא במרק כימיקלים. אבל זאת לא יכולה להיות התשובה, בגלל שהכדורים האלה לא עובדים כל-כך טוב. הרבה אנשים לא לוקחים אותם, או מפסיקים לקחת אותם, בגלל תופעות הלוואי. לכדורים האלה יש כל-כך הרבה תופעות לוואי מכיוון שהשימוש בהם לטיפול בהפרעה פסיכיאטרית מורכבת, דומה לשפיכת שמן מנוע על כל החלקים של מערכת המנוע. כמות מסוימת תכנס למקום שבו היא דרושה, אבל כמות גדולה תגרום ליותר נזק מתועלת."

"זה לא שכימיקלים לא חשובים בהפרעות פסיכיאטריות, זה פשוט שהם לא מציפים את המוח כמו מרק... הם משתחררים במקומות מאוד ספציפיים ופועלים על סינפסות ספציפיות באופן שמשנה את זרימת המידע במוח. אז אם אי-פעם נרצה באמת להבין את המנגנון הביולוגי של הפרעות פסיכיאטריות, אנחנו צריכים לאתר את המיקומים המדויקים במוח היכן שהכימיקלים פועלים. אחרת, נמשיך לשפוך שמן על כל מנועי הנפש שלנו ולסבול מן ההשלכות."

3. פקטור תרבותי שגוי: מחלה מסכנת

לאחרונה נחשפתי לקבוצת הפייסבוק "ביטול ההגדרה החוקית של מחלת נפש כמחלה מסכנת". בתיאור שלה כתוב: "בחוק העובדים הסוציאליים מופיעים קריטריונים לשלילת הרישיון של אדם לעסוק בעבודה סוציאלית או למנוע ממנו להוציא רישיון כזה. אחד הקריטריונים הוא 'מחלה מסכנת' והדוגמה הראשונה שמפורטת בחוק היא מחלות נפש (בלי פירוט של מחלות הנפש הנכללות בהגדרה)".

"... אנחנו, קבוצה של אנשי טיפול וסתם אזרחים שאכפת להם, מוחים על הסעיף המוזכר וטוענים כי הסעיף נוגד את חוק יסוד כבוד האדם וחירותו, חוק יסוד חופש העיסוק ואת חוק שיקום נפגעי נפש בקהילה, המפרט בסעיף הראשון את מטרת החוק ואומר שמטרתו היא בין השאר לצמצם את הסטיגמה הלא מוצדקת כלפי אנשים עם מחלות נפש".

מתוך עיסוקי בתחום, אני מזדהה עם מטרת הקבוצה באופן טבעי, ויודע שמחלת נפש היא אינה מחלה מסכנת במהותה. השיח הציבורי מאופיין בחוסר היכרות עם הנושא ובלבול נפוץ בין המשמעות של אפיזודה פסיכוטית למבנה אישיות (כפי שכותבת ומדגימה כאן דליה וירצברג-רופא, פעילה חברתית ותיקה בתחום בריאות הנפש). במקרים רבים פרקליטיהם של חשודים ברצח מבקשים הסתכלות פסיכיאטרית ולתקשורת יש הזדמנות מצוינת ליצוק דרמה ומסתורין לתוך הסיפור. אבל הנתונים מצביעים על כך שברוב המקרים הטענות על אי-שפיות או חוסר כשירות לעמידה לדין מתבררות כלא נכונות. יתרה מכך, בפחות מאחוז מכלל התיקים הפליליים יוחסו לנאשם אי-שפיות או חוסר כשירות (מקורות: השנתון הסטטיסטי של משרד הבריאות ל-2012; "משפט, פסיכיאטריה ומערכת בריאות הנפש בישראל – נושאים נבחרים", ד"ר אסף טויב, 2007, עמ' 318; הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בהתייחס לנתון: מספר ממוצע של נאשמים במשפטים פליליים).

סקירה של 20 מחקרים מרחבי העולם שופכת אור נוסף על הקשר שבין פסיכוזה לאלימות. בניגוד לסטיגמה, לפי המחקרים שכללו 18,423 אנשים שמתמודדים עם סכיזופרניה או מקרים אחרים של פסיכוזה, למעלה מ-90% לא היו אלימים. בנוסף, אחד הממצאים המרכזיים הוא שגורם הסיכון העיקרי לאלימות בקרב מתמודדים עם פסיכוזה הוא צריכת חומרים ממכרים (כגון אלכוהול וסמים). נעשתה השוואה בין שלוש קבוצות: מתמודדים עם פסיכוזה שלא צורכים חומרים ממכרים, מתמודדים עם פסיכוזה שצורכים חומרים ממכרים, ואנשים שצורכים חומרים ממכרים וללא פסיכוזה. הסיכון לאלימות בקרב שתי הקבוצות האחרונות – מתמודדים עם פסיכוזה שצורכים חומרים ממכרים ואנשים שצורכים חומרים ממכרים וללא פסיכוזה – היה זהה. ואילו הסיכון בקבוצה הראשונה, של מתמודדים עם פסיכוזה שלא צורכים חומרים ממכרים, היה נמוך יותר.

ייתכן שתופעת האלימות במצבי פסיכוזה, נגרמת כאשר אדם לא מקבל מענה טיפולי או חברתי מיטיב, שעשוי להוביל אותו לשימוש בחומרים ממכרים, שבסופו של דבר מובילים לתופעות של אלימות (זה יכול לעבוד גם בכיוון ההפוך: חומרים פסיכואקטיביים ממכרים שמביאים למצבים פסיכוטיים; המחקר לא התייחס לאפשרות הזאת).

זהו תיאור של פסיכיאטר בכיר ומנהל מחלקה, בנוגע למצב בבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל: "הבעיות הן מבניות, אין מספיק בני אדם (צוות מקצועי), יש יותר מדי השקעה באנשי מקצועי יקרים (כמוני), פחות מדי השקעה באנשים שיוכלו לשוחח עם מי שנמצא במשבר... אדם נקלע למשבר קיצוני והוא נכנס לאחד המקומות הפחות סימפטיים, עם פחות אפשרות לשוחח, לדבר על מה שקורה, ואז יש כל מיני תופעות, שאנחנו כבר לא יודעים מה זו הפסיכופתולוגיה... – הבעיה הנפשית של האדם – ומה זו התוצאה של התגובה (תוצאה של היחס שניתן במחלקה הפסיכיאטרית למאושפזים)...

"לפני כמה ימים נגרר למחלקה מישהו על ידי אחים מאשפזים, אנשים חזקים, הוא מובל קשור לאלונקה, ובתיאור של הרופא התורן שמקבל אותו (היה כתוב): האיש הזה קשור לאלונקה, מדבר בלחץ, מביע חשדנות כלפי הממסד הרפואי".

4. פקטור תרבותי: תיקון

הדו"ח שהוציא ארגון "בזכות" במרץ האחרון עורר תהודה רבה. הנתון המרכזי שעולה בו – המבוסס על נתונים שנמסרו ממשרד הבריאות – הוא כי בשנת 2014 שיעור הקשירות הממוצע בבתי חולים פסיכיאטריים עמד על כ-23%. כלומר כאחד מארבעה מטופלים נקשר בתקופת אשפוזו. כ-4,000 איש בכל שנה. לדו"ח חשיבות מיוחדת לא רק כי הוא מצביע על הבעיה, אלא גם על פתרונות ברי יישום בטווח המיידי. מדינות שונות ברחבי העולם הפחיתו את ממדי הקשירות בעשרות אחוזים, עד כדי ביטולן בחלק מהמקומות. ולא צריך ללכת רחוק מדי: במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע יזמה הנהלת בית החולים פרויקט עצמאי לצמצום היקפי הקשירה. בשנים 2014-2015 הושגה ירידה של כ-70% במשכי הקשירה וקרוב ל-60% הפחתה של מקרי קשירה.

האם יש קשר ישיר בין ההגדרה של מחלת נפש כמחלה מסכנת ובין השימוש המופרז, האנכרוניסטי והלא אנושי באמצעי הקשירה בישראל? כפי שטוען אותו פסיכיאטר, בהינתן תוספת כוח אדם ניתן לספק פתרון מקצועי הכולל שיחה עם האדם שנמצא בסערת רגשות. צריך לתמוך בכך שיפור בתנאי המחלקות הכולל יצירת חדרי בידוד ראויים, שבהם ניתן לשבת ולשוחח בצורה רגועה ונעימה – כתחליף לחדרים ריקים וחיוורים שמדיפים ניחוחות של שתן (30% ממשתתפי משאל שעברו קשירה בזמן אשפוזם דיווחו כי לא התאפשר להם להתפנות לשירותים; 25% ציינו כי נאלצו לעשות את צרכיהם על עצמם).

עוד טוען הפסיכיאטר, כי התנאים הקיימים במחלקות הפסיכיאטריות לעתים לא מאפשרים להבין איזו התנהגות נובעת מהמצב הנפשי ואיזו נובעת מהיחס שניתן למאושפזים. ובינתיים הניסיון בעולם ובישראל מלמד אותנו שיש דרך אנושית ואפקטיבית יותר לספק מענה מיטיב למאושפזים שחווים התפרצויות. הצוותים הפסיכיאטריים בוודאי לא אשמים במצב. משרד הבריאות כבר הודיע כי הקים ועדה שחוקרת את המצב כדי לספק פתרון מקיף ויסודי. ביטול ההגדרה של מחלה נפשית כמחלה מסכנת צריך להיות חלק מהשינוי התפיסתי, שיוביל לשינוי בשטח.

מאז שיצא דו"ח שוברים שתיקה לפני קרוב לשנה, סיפורים רבים נחשפו בתקשורת (דנה שנקשרה ל-23 ימים; דניאל שנמצא בבידוד במשך חודשים). את חלק גדול מהסיקור התקשורתי והבאזז הציבורי הובילו יחד העיתונאית קרן נויבך בתוכניתה "סדר יום", ורן רזניק כתב ותחקירן הבריאות של "ישראל היום". הם לא היו היחידים שפעלו. מתמודדים חשפו את סיפוריהם במדיות השונות, כמו בכתבה ששודרה בפריים טיים של ערב שישי, ופעילים חברתיים בתחום בריאות הנפש השקיעו משאבים רבים. עו"ד שרון פרימור, שהכינה את דו"ח שוברים קשירה, פעלה באופן בלתי נלאה לשינוי המדיניות המתבקש.

באפריל 2016 אמר שר הבריאות יעקב ליצמן: "לא צריך להשתמש בקשירות", ולאחר מכן משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות, הורה על הקמה של ועדה לצמצום ההגבלות המכניות בבתי חולים פסיכיאטריים. המלצותיה של הוועדה עדיין לא פורסמו באופן סופי ורשמי, אך בינתיים מדווחת ירידה של כ-50% במקרי הקשירות בבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל, והערכות מדברות על כך שהמלצתה המרכזית של הוועדה תהיה הגבלת הקשירות לאפס – כפי שקרה במקומות אחרים בעולם – תוך 3-4 שנים.

איך ניתן לעשות זאת? (לקוח מתוך דו"ח שוברים קשירה, עמ' 38)

"עיקרי הפרויקט לצמצום קשירות במרכז לבריאות הנפש בבאר-שבע

הנהגת שינוי תרבותי, ארגוני ומקצועי בהובלה מרכזית של הנהלת ביה"ח;

הטמעת המודעות לזכויות המטופל, לכבוד האדם וחירותו בקרב הצוותים, ובעיקר הצוות הסיעודי, תוך שימת דגש על ההשפעות השליליות שיש לקשירות על כל אלה;

קביעת עילות מצומצמות המאפשרות קשירה רק במקרי סכנה מידית למטופל או לסביבתו;

מניעת התפתחות מצבים סוערים באמצעות הגדלת היקף הפעילות המוצעת למטופלים בשגרה;

כלל שלפיו ההגבלה תהיה קצרה ככל הדרוש למניעת הסיכון;

מדרג צעדים מחייב בטרם מתקבלת ההחלטה על קשירת מטופל: כצעד ראשון יש להצמיד למטופל איש צוות ולנקוט התערבות מקצועית ממוקדת, שנועדה להפחית את אי-השקט או את התוקפנות. אם אלה אינם עולים יפה, נשקלת השמה בחדר בידוד;

תוכנית הכשרה והדרכה לצוות המטפל לגבי דרכי התמודדות עם התנהגות תוקפנית או אלימה, כדי להימנע מקשירה;

מערך בקרה פנים-מוסדי הכולל איסוף נתוני ההגבלות במרכז, ניתוח מקרים בדיעבד, הפקת לקחים והפצתם בקרב הצוותים המטפלים.

לסיכום, בפרספקטיבה של שנים, מראה הניסיון בחו"ל כי הפחתה ניכרת בממדי הקשירה, אף עד ביטולה המוחלט, אינה חזון תיאורטי אלא מציאות בת-קיימא. מעבר לצמצום משמעותי בפגיעה בזכויות אדם, הניסיון בחו"ל מראה אף כי המערכת כולה יוצאת נשכרת מהצמצום. ועל כך מלמדים גם ניצני השינוי בארץ."

5. דיאלוג פתוח

בצפון פינלנד, בחלק המערבי של לפלנד, בעמק ירוק וקר למדי, מיושם מודל טיפולי שמוביל לתוצאות מסקרנות. המודל, שהתחיל להתפתח בשנות ה-80', קרוי "דיאלוג פתוח". שם כזה עלול לעורר חשד – לכן חשוב לציין שלא מדובר על טיפול אלטרנטיבי או על פאתוס הומאני, אלא על פרקטיקה טיפולית המונהגת במערכת הבריאות המרכזית באזור הזה של פינלנד; מערכת במימון ממשלתי שניתנת למטופלים בחינם. מערב לפלנד הוא אזור שהיה ידוע בעבר בבעיות רפואיות – בין היתר בעקבות תנאי האקלים הקיצוניים והזדמנויות כלכליות מועטות. גם היום, למען הסר ספק, העמק לא נחשב לאזור עשיר.

במחקר שנעשה על מערכת דיאלוג פתוח התברר כי אחרי חמש שנים, 85% מהמטופלים שסבלו מהתפרצות ראשונית של פסיכוזה, היו ללא סימפטומים, חזרו לעבוד או ללמוד, ורק 15% מהם קיבלו קצבת נכות מהממשלה הפינית. במחקר המשך התברר כי במשך חמש שנים, רק שליש מהמטופלים קיבלו טיפול תרופתי. בהמשך הדרך, חצי מהשליש הפסיק לקבל טיפול תרופתי, כך שבסופו של דבר רק שישית מהמטופלים קיבלו טיפול תרופתי במלוא תקופת המחקר. כלומר המודל מאפשר למתמודדים עם התפרצויות פסיכוטיות ראשוניות, להחלים באופן מלא ולחזור לשגרה עצמאית ותפקודית – ללא טיפול תרופתי ברוב המכריע של המקרים. המטופלים שהבריאו הציגו שיעור אבטלה נמוך מהשיעור הממוצע של אוכלוסיית פינלנד הכללית. אלה הם התוצאות הטובות ביותר בעולם המערבי בטיפול בפסיכוזה.

המחקר התפרסם ב-2006 בג'ורנל של הארגון הבינלאומי מדעי (SPR (Society For Psychotherapy Research.

אלה הם כמה מהעקרונות המרכזיים של דיאלוג פתוח:

1. ההתערבות הטיפולית נעשית בשיתוף מלא עם בני המשפחה. הנחת היסוד היא שאדם לא יכול לעבור תהליך משמעותי ללא ההבנה והתמיכה של האנשים הקרובים לו. חשוב יותר שהמטופל יובן על-ידי משפחתו או אנשים אחרים בסביבתו מאשר על ידי הצוות המטפל. נוסף על זה, לכל אנשי המקצוע בדיאלוג פתוח, בנוסף להכשרתם הבסיסית, יש הכשרה של מטפלים משפחתיים.

2. דיאלוג כבסיס לשינוי. ההתערבות נעשית באופן שקוף על ידי צוות רב-מקצועי נטול היררכיה. הצוות כולל אנשי טיפול מתחומים שונים – פסיכולוגים, אחים ופסיכיאטרים. אנשי הצוות לא מדברים מאחורי דלתיים סגורות על האדם ועל משפחתו, מתוך אמונה שתהליך של שינוי אמיתי דורש כנות ושותפות. אם למשל הפסיכיאטרית רוצה להתייעץ עם האח בנוגע למטופל – היא עושה את זה ממש מולו. הדיאלוג מהווה בסיס לשינוי במצב הקיים. אם הפסיכולוג רוצה להטיל ספק בטיפול התרופתי, הוא עושה את זה לפני כולם. אין פרות קדושות בחדר.

3. הטיפול התרופתי. "לעיתים נדירות אני רושם תרופות אנטי-פסיכוטיות" אומר קארי ואלטנן, פסיכיאטר ומטפל משפחתי בתוכנית. המודל מציע שימוש סלקטיבי בתרופות. כשואלטנן נותן מרשם, מדובר בדרך כלל על 2-4 כדורים ליום-יומיים, ולא על קופסא שלמה לחודש. הטיפול ניתן לזמן מוגבל – שבוע או שבועיים. בירגיטה אלאקה, פסיכיאטרית ומנהלת ראשית בתוכנית, מעריכה שרק 30% מהמטופלים שלה מקבלים טיפול אנטי-פסיכוטי. היא אגב, לא עסוקה בעבודה אדמיניסטרטיבית, אלא בעבודה טיפולית יחד עם הצוות.

4. תפיסת הפסיכוזה. "פסיכוזה היא תשובה למצבי חיים קשים במיוחד" אומר יאקו סייקולה, פסיכולוג בתוכנית. "היא עשויה לאפשר לבנאדם לדבר על דברים שמעולם לא דיבר עליהם... דרך מטפורית לדבר על דברים שלפני כן לא היו ניתנים לביטוי מילולי".

ד"ר ואלטנן אומר: "תובנות פסיכוטיות הן עדיין תובנות. אני לא חושב שאנחנו צריכים לתת תרופות לתובנות פסיכוטיות".

בדיאלוג פתוח, הפסיכוזה נתפסת כבעיה שעולה מהמרחב בין אנשים; בעיה שמתרחשת בתוך מערכות יחסים. לכן הטיפול שואף לשלב את הרשת המשפחתית, לבנות מחדש קשרים ולעשות כל מאמץ למנוע ניכור וסטיגמה במהלך האשפוז.

הרוח והגישה של דיאלוג פתוח מביאות בשורה דרמטית לעולם בריאות הנפש. הן מטות את כף המאזניים לעבר טיפול שוויוני וממוקד-מהות, שמבוסס על ערכים של יושרה ושקיפות, ומציבות את המרחב הבינאישי של האדם כמרחב החשוב ביותר ביכולתו להתפתח, להשתנות ולהתמודד בהצלחה עם משברים נפשיים. מתרחשת לקיחת אחריות עמוקה על המצב הנפשי, הן מצד האדם ומשפחתו, והן מצד אנשי המקצוע.

כאשר מודל דיאלוג פתוח יוטמע בסופו של דבר במערכת הבריאות הישראלית, ייתכן שמשברים פסיכוטיים ראשוניים רבים לא יגיעו לידי מצבים של אשפוז ונסיגה קיצונית וממושכת בתפקוד. יותר אנשים ישתלבו בשוק העבודה היצרני ופחות אנשים יצטרכו קצבאות מביטוח לאומי – או שיגדילו את הכנסתם ויקבלו קצבאות חלקיות בהתאם לתיקון של חוק לרון. פחות משאבים פיסקליים יופנו לאשפוזים ויותר לתהליכי טיפול ושיקום בקהילה (התקציבים לבריאות הנפש בשנת 2012 הסתכמו ב-2.6 מיליארד ₪; מתוכם מעל 50% הופנו לבתי חולים ולאשפוזים ו-20% לשיקום בקהילה).

היום הזה, להבנתי, קרוב מתמיד.

מקורות

Jablensky, A., Sartorius, N., Ernberg, G., Anker, M., Korten, A., Cooper, J.E., Day, R., Bertelsen, A. “Schizophrenia: Manifestations, incidence and course in different cultures. A WHO ten-country study”. Psychological Medicine. 1992: Suoolement 20.

Seikkula, Altonen, Alakare et. al. (2006). “Five-year experience of first-episode non-affective psychosis in open dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies.” Psychotherapy Research, 16(2): 214-228.

המוח שלך הוא יותר משקית כימיקלים (הרצאת במסגרת TED) – דיוויד אנדרסון, פרופסור לביולוגיה, 2013

הנוירונים שעיצבו את הציביליזציה (הרצאת במסגרת טד) - Vilayanur Ramachandran, נוירולוג וחוקר מוח, 2009

דיאלוג פתוח: גישה פינית אלטרנטיבית לריפוי פסיכוזה – סרט דוקומנטרי של דניאל מכלר

"רופא לבן, אלים שחורים: רפואת נפש מערבית בג'ונגל של אפריקה" – דוקטור אורי שורצמן, פסיכיאטר וסופר – הוצאת אריה ניר, 2007

בריאת הנפש בישראל - שנתון סטטיסטי של משרד הבריאות, 2012

הפרעות דכאון וחרדה בישראל – ממצאים עיקריים מסקר בריאות הנפש בעולם, 2012

שוברים קשירה – קשירות מטופלים באשפוז הפסיכיאטרי: כרוניקה של הפרת זכויות דו"ח והמלצות ארגון בזכות, מרץ 2016

דו"ח מבקר המדינה בנושא שיקום נכי נפש בקהילה, 2016