סכיזופרניה, פסיכוזה או דיכאון פסיכוטי - לא צריך להשתמש בקשירות

בשנת 2016 קרו שינויים היסטוריים בסוגיית הקשירות בבתי חולים פסיכיאטריים בישראל. לפני שנתייחס אליהם חשוב, עדיין, לעמוד על כך שהפרעת נפש אינה מסכנת במהותה. השיח הציבורי מאופיין בחוסר היכרות עם הנושא ובלבול נפוץ בין המשמעות של אפיזודה פסיכוטית למבנה אישיות (כפי שכותבת ומדגימה כאן דליה וירצברג-רופא, פעילה חברתית ותיקה בתחום בריאות הנפש). במקרים רבים פרקליטיהם של חשודים ברצח מבקשים הסתכלות פסיכיאטרית ולתקשורת יש הזדמנות מצוינת ליצוק דרמה ומסתורין לתוך הסיפור. אבל הנתונים מצביעים על כך שברוב המקרים הטענות על אי-שפיות או חוסר כשירות לעמידה לדין מתבררות כלא נכונות. יתרה מכך, בפחות מאחוז מכלל התיקים הפליליים יוחסו לנאשם אי-שפיות או חוסר כשירות (מקורות: השנתון הסטטיסטי של משרד הבריאות ל-2012; "משפט, פסיכיאטריה ומערכת בריאות הנפש בישראל – נושאים נבחרים", ד"ר אסף טויב, 2007, עמ' 318; הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בהתייחס לנתון: מספר ממוצע של נאשמים במשפטים פליליים).

סקירה של 20 מחקרים מרחבי העולם שופכת אור נוסף על הקשר שבין פסיכוזה לאלימות. בניגוד לסטיגמה, לפי המחקרים שכללו 18,423 אנשים שמתמודדים עם סכיזופרניה או מקרים אחרים של פסיכוזה, למעלה מ-90% לא היו אלימים. בנוסף, אחד הממצאים המרכזיים הוא שגורם הסיכון העיקרי לאלימות בקרב מתמודדים עם פסיכוזה הוא צריכת חומרים ממכרים (כגון אלכוהול וסמים). נעשתה השוואה בין שלוש קבוצות: מתמודדים עם פסיכוזה שלא צורכים חומרים ממכרים, מתמודדים עם פסיכוזה שצורכים חומרים ממכרים, ואנשים שצורכים חומרים ממכרים וללא פסיכוזה. הסיכון לאלימות בקרב שתי הקבוצות האחרונות – מתמודדים עם פסיכוזה שצורכים חומרים ממכרים ואנשים שצורכים חומרים ממכרים וללא פסיכוזה – היה זהה. ואילו הסיכון בקבוצה הראשונה, של מתמודדים עם פסיכוזה שלא צורכים חומרים ממכרים, היה נמוך יותר.

כלומר ייתכן שתופעת האלימות במקרים של פסיכוזה נגרמת כשאדם לא מקבל מענה טיפולי וחברתי ראוי, שעשוי להוביל אותו לשימוש בחומרים ממכרים, שבסופו של דבר מובילים לתופעות של אלימות (זה יכול לעבוד גם בכיוון ההפוך: חומרים ממכרים שמביאים למצבים פסיכוטיים; המחקר מכל מקום לא התייחס לאפשרות הזאת).

זהו תיאור של פסיכיאטר בכיר ומנהל מחלקה בבית חולים, בנוגע למצב בבתי החולים הפסיכיאטריים: "הבעיות הן מבניות, אין מספיק בני אדם (צוות מקצועי), יש יותר מדי השקעה באנשי מקצועי יקרים (כמוני), פחות מדי השקעה באנשים שיוכלו לשוחח עם מי שנמצא במשבר... אדם נקלע למשבר קיצוני והוא נכנס לאחד המקומות הפחות סימפטיים, עם פחות אפשרות לשוחח, לדבר על מה שקורה, ואז יש כל מיני תופעות, שאנחנו כבר לא יודעים מה זו הפסיכופתולוגיה... - הבעיה הנפשית של האדם – ומה זו התוצאה של התגובה (תוצאה של היחס שניתן במחלקה הפסיכיאטרית למאושפזים).

"לפני כמה ימים נגרר למחלקה מישהו על ידי אחים מאשפזים, אנשים חזקים, הוא מובל קשור לאלונקה, ובתיאור של הרופא התורן שמקבל אותו (היה כתוב): האיש הזה קשור לאלונקה, מדבר בלחץ, מביע חשדנות כלפי הממסד הרפואי".

הדו"ח שהוציא ארגון "בזכות" במרץ 2016 עורר תהודה רבה. הנתון המרכזי שעולה בו – המבוסס על נתונים שנמסרו ממשרד הבריאות – הוא כי בשנת 2014 שיעור הקשירות הממוצע בבתי חולים פסיכיאטריים עמד על כ-23%. כלומר כאחד מארבעה מטופלים נקשר בתקופת אשפוזו. כ-4,000 איש בכל שנה. בעיניי הדו"ח חשוב באופן מיוחד לא רק כי הוא מצביע על הבעיה, אלא גם על פתרונות ברי יישום בטווח המידי. מדינות שונות ברחבי העולם הפחיתו את ממדי הקשירות בעשרות אחוזים, עד כדי ביטולן בחלק מהמקומות. ולא צריך ללכת רחוק מדי: במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע יזמה הנהלת בית החולים פרויקט עצמאי לצמצום היקפי הקשירה. בשנים 2014-2015 הושגה ירידה של כ-70% במשכי הקשירה וקרוב ל-60% הפחתה של מקרי קשירה.

יש בעיני קשר ישיר בין ההגדרה של מחלת נפש כמחלה מסכנת בחוק לבין השימוש המופרז, האנכרוניסטי והלא אנושי באמצעי הקשירה בישראל. כפי שטוען אותו פסיכיאטר, בהינתן תוספת כוח אדם ניתן לספק פתרון מקצועי הכולל שיחה עם האדם שנמצא בסערת רגשות. צריך לתמוך בכך שיפור בתנאי המחלקות הכולל יצירת חדרי בידוד ראויים, שבהם ניתן לשבת ולשוחח בצורה רגועה ונעימה – כתחליף לחדרים ריקים וחיוורים שמדיפים ניחוחות של שתן (30% ממשתתפי משאל שעברו קשירה בזמן אשפוזם דיווחו כי לא התאפשר להם להתפנות לשירותים; 25% ציינו כי נאלצו לעשות את צרכיהם על עצמם).

עוד טוען הפסיכיאטר, כי התנאים הקיימים במחלקות הפסיכיאטריות לעתים לא מאפשרים להבין איזו התנהגות נובעת מהמצב הנפשי ואיזו נובעת מהיחס שניתן למאושפזים. ובינתיים הניסיון בעולם ובישראל מלמד אותנו שיש דרך הוגנת, מקצועית ואפקטיבית יותר להתמודד עם מאושפזים שחווים התפרצויות.

מאז שיצא דו"ח שוברים שתיקה לפני קרוב לשנה, סיפורים רבים נחשפו בתקשורת (דנה שנקשרה ל-23 ימים; דניאל שנמצא בבידוד במשך חודשים). את חלק גדול מהסיקור התקשורתי והבאזז הציבורי הובילו יחד העיתונאית קרן נויבך בתוכניתה "סדר יום", ורן רזניק כתב ותחקירן הבריאות של "ישראל היום". הם כמובן לא היו היחידים שפעלו. מתמודדים אמיצים חשפו את סיפוריהם במדיות השונות, כמו בכתבה ששודרה בפריים טיים של ערב שישי, ופעילים חברתיים בתחום בריאות הנפש השקיעו משאבים רבים. עו"ד שרון פרימור, שהכינה את דו"ח שוברים קשירה, פעלה באופן בלתי נלאה לשינוי המדיניות המתבקש.

באפריל 2016 אמר שר הבריאות יעקב ליצמן: "לא צריך להשתמש בקשירות", ולאחר מכן משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות, הורה על הקמה של ועדה לצמצום ההגבלות המכניות בבתי חולים פסיכיאטריים. המלצותיה של הוועדה עדיין לא פורסמו באופן סופי ורשמי, אך בינתיים מדווחת ירידה של כ-50% במקרי הקשירות בבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל, והערכות מדברות על כך שהמלצתה המרכזית של הוועדה תהיה הגבלת הקשירות לאפס – כפי שקרה במקומות אחרים בעולם – תוך 3-4 שנים.

איך ניתן לעשות זאת? (לקוח מתוך דו"ח שוברים קשירה, עמ' 38)

"עיקרי הפרויקט לצמצום קשירות במרכז לבריאות הנפש בבאר-שבע

• הנהגת שינוי תרבותי, ארגוני ומקצועי בהובלה מרכזית של הנהלת ביה"ח;

• הטמעת המודעות לזכויות המטופל, לכבוד האדם וחירותו בקרב הצוותים, ובעיקר הצוות הסיעודי, תוך שימת דגש על ההשפעות השליליות שיש לקשירות על כל אלה;

• קביעת עילות מצומצמות המאפשרות קשירה רק במקרי סכנה מידית למטופל או לסביבתו;

• מניעת התפתחות מצבים סוערים באמצעות הגדלת היקף הפעילות המוצעת למטופלים בשגרה;

• כלל שלפיו ההגבלה תהיה קצרה ככל הדרוש למניעת הסיכון;

• מדרג צעדים מחייב בטרם מתקבלת ההחלטה על קשירת מטופל: כצעד ראשון יש להצמיד למטופל איש צוות ולנקוט התערבות מקצועית ממוקדת, שנועדה להפחית את אי-השקט או את התוקפנות. אם אלה אינם עולים יפה, נשקלת השמה בחדר בידוד;

• תוכנית הכשרה והדרכה לצוות המטפל לגבי דרכי התמודדות עם התנהגות תוקפנית או אלימה, כדי להימנע מקשירה;

• מערך בקרה פנים-מוסדי הכולל איסוף נתוני ההגבלות במרכז, ניתוח מקרים בדיעבד, הפקת לקחים והפצתם בקרב הצוותים המטפלים.

לסיכום, בפרספקטיבה של שנים, מראה הניסיון בחו"ל כי הפחתה ניכרת בממדי הקשירה, אף עד ביטולה המוחלט, אינה חזון תיאורטי אלא מציאות בת-קיימא. מעבר לצמצום משמעותי בפגיעה בזכויות אדם, הניסיון בחו"ל מראה אף כי המערכת כולה יוצאת נשכרת מהצמצום. ועל כך מלמדים גם ניצני השינוי בארץ."